"Muy útil para determinar Esguinces o distensiones de los ligamentos del tobillo"
Anatomía:
La articulación del tobillo consta de una articulación superior (tibioperoneoastragalina) y una inferior (astragalocalcánea o subastragalina).
Son articulaciones complejas relacionadas funcionalmente; la inferior está en contacto con la articulación proximal metatarsiana (articulación de Chopart). Tanto interna como externamente. una parte de los ligamentos laterales cruzan sobre ambas articulaciones y una parte solamente sobre la superior.
La articulación superior se acompaña de fuertes estructuras ligamentosas: peroneos (externo) -ligamentos peroneoastragalino anterior, calcaneoperoneo y peroneoastragalino posterior- y tibiales (internos) –ligamento deltoideo-.
El movimiento hacia arriba de la parte anterior del pie constituye una flexión dorsal y el movimiento hacia abajo, una flexión plantar.
La magnitud de este movimiento presenta muchas diferencias individuales. En la articulación inferior es posible efectuar movimientos de pronación/supinación, de manera similar a la mano. La elevación del margen interno del pie se denomina supinación y la del externo, pronación.
Las 4 maniobras mas usadas son:
1) PRUEBA DE ESTABILIDAD EXTERNA E INTERNA:
Valora las alteraciones ligamentosas laterales en la parte superior de la articulación del tobillo.
Procedimiento:
El paciente se encuentra en decúbito supino. Con una mano, el clínico sujeta la parte posterior de la pierna próxima a los maléolos; con la otra sujeta la parte media del pie por la parte externa y mediante un movimiento de supinación valora la abertura articular. Para examinar el aparato ligamentoso interno el clínico sujeta la parte media del pie por la parte interna y mediante un movimiento de pronación valora la abertura articular en su vertiente interna (medial).
Valoración:
La lesión de uno de estos ligamentos conduce a inestabilidad y a aumento de la abertura de la interlínea articular lateral y medial.
Si la supinación está aumentada. debe sospecharse una lesión de los ligamentos peroneoastragalino anterior y calcaneoperoneo.
Si la pronación está aumentada, puede tratarse de una alteración del ligamento deltoideo.
Las lesiones por alteraciones en el movimiento de supinación son las lesiones de la articulación del tobillo más frecuentes y afectan casi siempre el ligamento peroneoastragalino anterior.
Los niños suelen mostrar mayor movilidad de esta articulación. que no debe confundirse con una lesión ligamentosa. Por esta razón es necesario comparar cada lado de ambos pies.
Para detectar lesiones de la cápsula y los ligamentos, en especial en la articulación del tobillo superior las radiografías son de gran utilidad. Se realizan tras esfuerzos de pronación, supinación, en posición media del pie y en posición de cajón anterior y posterior. También es necesario compararlas con las del lado contrario.
2) PRUEBA DEL CAJÓN ANTERIOR:
Procedimiento:
El paciente se encuentra en decúbito supino. El clínico fija con una mano la tibia dorsalmente y con la otra sujeta la parte media del pie. A continuación lo mueve por la parte superior de la articulación en dirección dorsal y mantiene fija la tibia con la otra mano. En un segundo momento, sujeta la tibia por la cara ventral y el pie desde atrás, por el hueso calcáneo. Mientras mantiene fija la tibia con la mano, mueve el pie en dirección ventral.
Valoración:
La exploración debe efectuarse comparativamente en ambos lados. Si existe una rotura del ligamento lateral por la parte superior de la articulación del tobillo se observa mayor movilidad del pie por esta articulación (hacia delante si existe rotura del ligamento lateral anterior y hacia atrás si la lesión se sitúa en los ligamentos laterales posteriores).
3) PRUEBA DE INCLINACION DEL ASTRAGALO:
Procedimiento:
Se toma el tercio inferior de la pierna y con la otra mano se efectua la inversión o movimiento hacia adentro de el pie.
Valoración:
Si existe mayor movilidad de 5-10 o dolor ,significa que estan lesionados los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcaneo.
Estas lesiones se efectuan con el tobillo en inversión.
4) TEST COMPRESIÓN PERONEO TIBIAL:
Procedimiento:
Con el talón de la mano se aplica una presión tanto sobe la tibia como el peroné, en un punto por encima de la parte media de la pierna.
Valoración:
Esta compresión produce la separación del peroné y la tibia en su unión distal lo cual causa dolor, si esta prueba es positiva.
Nos da indicios de una posible lesión de la sindesmosis (Articulación Tibio-Peronea distal o Inferior y unida por los ligamentos(3) Tibio peroneo anterior, posterior e interóseo) .
Para Finalizar diremos que en los esguinces de tobillo los ligamentos mas involucrados en porcentage son :
-Lesiones Mediales o Internas:
5% (Ligamento Deltoideo) se dan en Rotación Externa y Pronación o Eversión.
-Lesiones Laterales o Externas:
85% (Lig. Peroneoastragalino anterior 70% , Lig. Peroneoastragalino anterior y Lig. Peroneo Calcaneo 25% , Lig Peroneo Calcaneo solo 5%) Se dan en Rotación Interna y supinación o Inversión del pie.
-Lesion de la Sindesmosis:
10% ( Lesión de los 3 ligamentos que transcurren entre la Tibia y Peroné) se dan en Rotación Externa y Pronación o Eversión (Hiperdorsiflexión) y como es el mismo mecanismo de producción que los esguinces del LLE del tobillo, también puede verse afectado el Ligamento Deltoideo.
Es frecuente ver lesión de la sindesmosis en Fracturas del maleolo Tibial o Interno o medial.
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